tribuna de opinión

El laberinto de las fusiones

  • Las mareas han frenado las unificaciones hospitalarias y logrado destituciones. ¿Qué toca ahora?

El laberinto de las fusiones

El laberinto de las fusiones

Desde una razonable distancia con los conflictos de Granada, y con una protectora desinformación local, voy a intentar ordenar algunos argumentos técnicos sobre los retos de reorganización de los hospitales en redes subregionales, como respuesta a la crítica a las fusiones hospitalarias.

1. La medicina moderna no cabe en un solo hospital; por grande que sea, por completo y terciario que se diseñe. Las 50 especialidades y 200 subespecialidades o áreas de alta especialización que existen, precisan de un anclaje diferente al del clásico edificio hospitalario.

2. Para que un especialista y su equipo alcancen la excelencia clínica no bastan títulos, cursos o nombramientos; deben escalar una ardua curva de experiencia que requiere casos, tiempo de aprendizaje, organización de recursos y procesos, evaluación de resultados, y maduración del equipo clínico.

3. La anterior restricción apunta a un modelo en el que las especialidades (y subespecialidades anidadas) requerirán espacios mayores a los actuales hospitales; las redes subregionales que articulan y distribuyen la demanda de alta especialización serían una alternativa.

4. Quizás la consecución de una amplia autosuficiencia en la cartera asistencial exija llegar al millón de habitantes y encuadrar las entre 2.000 y 3.000 camas (de todo tipo) en una red integrada que concilie la accesibilidad local, con la concentración de la alta especialidad.

5. Aún no sabemos cómo hacerlo, pero parece sensato concebir una red de centros de distinto formato, tamaño, función y orientación de su cartera de servicios; una malla permeable, que permitiera la circulación de profesionales, pacientes e información a una alta velocidad y rendimiento. En países europeos ocurre a escala amplia y creciente: EEUU, el Reino Unido, Suecia, Francia, y de forma más discreta en varias CCAA españolas.

7. Hay experimentos naturales en marcha; la tendencia es clara. ¿Funcionan bien? Hay opiniones diversas y resultados divergentes. Son prometedoras cuando priorizan la integración orientada a procesos asistenciales e irrelevantes o a veces contraproducentes cuando se limitan a fusionar gerencias llevados por la pulsión de los recortes.

8. Las "fusiones asimétricas" parecen las más fáciles y convenientes: me refiero a una integración de un gran hospital (nodriza) con otros hospitales de diverso tamaño y función que actúan en el territorio. Esto ayuda a los centros comarcales o rurales aportando una funcionalidad y calidad que no tendrían sin el respaldo de la red subregional, colaborando a fijar y motivar a su plantilla de profesionales.

9. Las "fusiones simétricas" tienen muchos más problemas: juntar a dos dinosaurios a través de la imposición de una única cabeza gerencial y directiva es un modelo de "fusión fría" que acaba provocando "colisiones calientes" y reacciones en cadena. Puede hacerse, pero exige tiempo, habilidad, progresividad y mucha participación.

10. Hay equilibrios: las redes pueden garantizar accesibilidad de la población, pero ésta ha de ser selectiva: no se puede poner todo en todos los lados, y no sólo por el coste, sino por la restricción técnica de los servicios de alta especialización.

11. La accesibilidad prioritaria ha de ser la de hospitales médicos de proximidad, más que los quirúrgicos y maternales (más espectaculares pero cuyo uso es más episódico, singular y centralizable); la función médica debe estar cerca, para que los más frágiles y crónicos puedan ser atendidos de sus frecuentes recaídas y recidivas; cerca de su casa y de su médico de familia. Sería bueno que alcaldes y vecinos supieran que la accesibilidad no equivale a inmediatez; y que la calidad asistencial exige equipos clínicos estables, entrenados y organizados.

El activismo social y sanitario es útil; en Madrid nos sirvió para parar una locura privatizadora. Pero se paga un precio: se sobresimplifica la realidad y se crea un territorio adversarial sobre el cual es muy difícil construir alternativas.

Las mareas andaluzas han revertido las fusiones hospitalarias como parte de su lucha contra la austeridad; incluso han conseguido cabezas de directivos sanitarios. Pero, ¿ahora qué toca hacer? ¿Regresar a un pasado con instituciones cerradas donde no importan los solapamientos y no se pueden articular las áreas de alta especialización? ¿Qué significa en el siglo XXI dos "hospitales completos"?

Buena parte del descontento en Andalucía proviene de la lejanía creciente entre la bata (profesionales) y la corbata (gestores); esto ha ocurrido en toda España, pero con matices que serían largos de precisar. Pero el resentimiento acumulado por jerarquías tecnocráticas y altaneras, por legítimo que sea, nos habla del tamaño del problema pero no del tipo de solución a ensayar.

Y es grave porque el futuro precisa el protagonismo de los profesionales, su iniciativa y voluntad. Estamos en el siglo de la microgestión y sólo las buena decisiones clínicas permitirán la sostenibilidad. Para fomentar este movimiento no bastan líderes activistas o sacrificios de presuntos culpables, sino estructuras de organización y gobierno diferentes y revitalizar el contrato social implícito con los profesionales.

Es el reto del buen Gobierno: más distancia entre política y gestión, menos entre gestión y profesionales, órganos colegiados de gobierno con rendición de cuentas, gestión clínica: mucha, toda y de verdad; presupuestos anuales suficientes, contratos de gestión realistas y plurianuales, cuadros de mando transparentes, reducir la temporalidad y acabar con el precariado.

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